실손보험 보장범위가 어디까지인지 헷갈려서 병원비 청구를 포기한 적 있다면, 급여와 비급여 구분부터 다시 짚어볼 필요가 있어요.
얼마 전에 허리가 아파서 정형외과를 갔거든요. MRI 찍고, 도수치료 받고, 주사 한 대 맞았는데 영수증을 보니까 금액이 생각보다 꽤 나왔어요. 문제는 이 중에 뭐가 실손보험으로 돌려받을 수 있는 건지, 뭐가 안 되는 건지 도통 모르겠더라고요. 급여? 비급여? 3대 비급여? 용어부터 복잡했어요.
찾아보니 저처럼 헷갈리는 사람이 정말 많았어요. 특히 2026년 들어서 5세대 실손보험 출시가 코앞으로 다가오면서 비급여 보장 구조가 크게 바뀌고 있거든요. 도수치료 같은 항목은 관리급여로 전환되는 중이라 기존과 완전히 달라지는 부분도 있고요. 이번 글에서는 실손보험 보장범위를 급여와 비급여로 나눠서 정리하고, 특히 비급여 3대 항목(도수치료·주사료·MRI)의 세대별 보장 한도를 구체적으로 비교해 볼게요.
급여와 비급여, 실손보험에서 왜 구분이 중요한가
병원 영수증을 자세히 보면 진료비가 크게 두 가지로 나뉘어요. 급여 항목과 비급여 항목이에요. 이 구분이 실손보험 보장범위를 이해하는 출발점이거든요.
급여 항목은 국민건강보험이 적용되는 진료예요. 건강보험공단이 비용의 일정 부분을 부담해 주기 때문에 본인이 내는 금액이 상대적으로 적어요. 의원급 외래 진료라면 본인부담률이 30% 수준이고, 종합병원 입원이면 20% 정도죠. 실손보험은 이 본인부담금에서 추가로 보장해 줘요.
비급여 항목은 건강보험이 아예 적용 안 되는 진료예요. 전액 환자 부담이에요. MRI, 도수치료, 비급여 주사제, 상급 병실료 같은 것들이 여기에 해당하는데, 같은 도수치료라도 병원마다 가격이 천차만별이에요. 건강보험심사평가원 자료를 보면 도수치료 1회 평균 비용이 약 10만 9천 원 수준인데, 어떤 병원은 5만 원, 어떤 병원은 20만 원이 넘기도 해요.
실손보험에서 급여는 기본형으로 보장하고, 비급여는 별도 특약으로 보장하는 구조예요. 그래서 내 보험이 비급여 특약에 가입돼 있는지 여부가 정말 중요한 거예요. (나중에 안 사실인데) 비급여 특약 없이 기본형만 가입한 분들이 생각보다 꽤 많더라고요.
비급여 3대 항목이 뭔지부터 정확히 짚자
3대 비급여의 정체
실손보험에서 말하는 비급여 3대 항목은 딱 세 가지예요. 도수치료·체외충격파·증식치료가 첫 번째, 비급여 주사료가 두 번째, 자기공명영상진단(MRI/MRA)이 세 번째예요. 이 세 항목이 별도로 분리된 건 3세대 실손보험(2017년 4월 이후 가입)부터거든요.
왜 따로 떼어냈냐면, 이 세 항목의 보험금 청구가 유독 많았기 때문이에요. 금융감독원 자료에 따르면 실손보험 비급여 보험금 중 3대 비급여 관련 지급액이 상당 부분을 차지했고, 과잉 진료 논란까지 겹치면서 별도 특약으로 분리해 보장 한도를 제한하게 된 거예요.
각 항목이 어떤 치료인지
도수치료는 치료사가 맨손으로 근골격계를 교정하는 시술이에요. 허리디스크나 거북목 환자들이 많이 받죠. 체외충격파는 충격파 에너지로 통증 부위를 자극하는 방식이고, 증식치료는 인대나 힘줄에 약물을 주입해서 재생을 유도하는 시술이에요. 이 세 가지가 하나의 묶음으로 보장돼요.
비급여 주사료는 건강보험이 적용되지 않는 주사제 비용이에요. 영양제 주사, 면역주사, 일부 통증 주사 등이 해당되고요. MRI/MRA는 자기공명 방식으로 신체 내부를 촬영하는 검사인데, 급여 적용이 되는 경우도 있지만 비급여로 촬영하는 경우가 더 많아요.
📊 실제 데이터
금융위원회 발표에 따르면 실손보험 비급여 지급보험금은 2017년 4조 8,372억 원에서 2023년 8조 2,033억 원으로 6년간 약 70% 증가했어요. 전체 비급여 진료비(20.2조 원) 중 약 40%를 실손보험이 부담하고 있는 구조예요.
세대별 비급여 보장 한도, 이렇게 다르다
같은 비급여 진료를 받아도 내 실손보험이 몇 세대냐에 따라 돌려받는 금액이 천지 차이예요. 제가 정리하면서도 놀랐는데, 1세대와 4세대는 같은 보험이라고 부르기 민망할 정도로 달라요.
1~2세대: 비급여 황금기
1세대 실손보험(2009년 9월 이전 가입)은 비급여 자기부담금이 0%예요. 100% 보장이에요. 3대 비급여 구분도 없이 비급여 전체가 기본 보장에 포함돼 있었거든요. 2세대(2009년 10월~2017년 3월 가입)도 비급여 자기부담금이 10%밖에 안 돼요. 둘 다 보장 범위가 넓은 대신, 지금은 보험료가 꽤 올라간 상태예요.
3~4세대: 특약 분리와 한도 제한
3세대(2017년 4월~2021년 6월 가입)부터 비급여 3대 항목이 별도 특약으로 분리됐어요. 비급여 자기부담금도 20%로 올랐고요. 4세대(2021년 7월 이후 가입)는 비급여 자기부담금이 30%까지 올라갔어요. 3~4세대의 3대 비급여 보장 한도를 보면 도수치료·체외충격파·증식치료가 연간 350만 원/50회, 비급여 주사료가 연간 250만 원/50회, MRI가 연간 300만 원이에요.
| 구분 | 1세대 | 2세대 | 3세대 | 4세대 |
|---|---|---|---|---|
| 비급여 자기부담금 | 0% | 10% | 20% | 30% |
| 3대 비급여 분리 | 없음(기본 포함) | 없음(기본 포함) | 별도 특약 | 별도 특약 |
| 도수치료 한도 | 통원 한도 내 | 통원 한도 내 | 연 350만 원/50회 | 연 350만 원/50회 |
| 주사료 한도 | 통원 한도 내 | 통원 한도 내 | 연 250만 원/50회 | 연 250만 원/50회 |
| MRI 한도 | 통원 한도 내 | 통원 한도 내 | 연 300만 원 | 연 300만 원 |
| 할인·할증제 | 없음 | 없음 | 없음 | 있음 |
한 가지 주의할 점이 있어요. 1~2세대는 3대 비급여가 따로 분리되지 않았기 때문에 통원 의료비 한도(상품에 따라 20만~50만 원) 안에서 보장받는 구조예요. MRI처럼 1회 비용이 40만~70만 원인 검사는 통원 한도를 초과할 수 있어서, 보장 범위가 넓다고 해서 무조건 유리한 건 아니에요.
5세대 실손보험, 비급여 보장이 이렇게 바뀐다
2026년 4월 출시가 유력한 5세대 실손보험은 비급여 보장 구조를 완전히 뒤집어요. 핵심은 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누는 거예요.
중증 비급여(특약1): 기존 수준 유지
암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 같은 중증 환자의 비급여 치료비는 현행 4세대와 동일하게 보장돼요. 연간 보상 한도 5천만 원, 자기부담률 입원·외래 30% 유지. 오히려 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원이 새로 생겨서 중증 보장은 4세대보다 강화된 부분도 있어요.
비중증 비급여(특약2): 대폭 축소
문제는 비중증이에요. 연간 보상 한도가 5천만 원에서 1천만 원으로 줄고, 자기부담률도 30%에서 50%로 올라가요. 여기에 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제 같은 항목은 아예 보장 대상에서 제외될 수 있어요. 금융위원회 발표안에 따르면 비중증 비급여(특약2)의 보험금 미지급 대상에 "도수·체외·증식 등 근골격계 치료, 비급여 주사제"가 명시돼 있거든요.
아 진짜, 이거 처음 봤을 때 좀 충격이었어요. 제 주변에 도수치료 꾸준히 받는 분들이 많은데, 5세대로 넘어가면 실질적으로 실손보험으로 커버가 안 되는 거나 마찬가지잖아요.
도수치료 관리급여 전환, 실손보험에 어떤 영향인가
2026년 들어서 도수치료를 둘러싼 판이 크게 바뀌고 있어요. 그동안 비급여였던 도수치료가 '관리급여'로 전환되면서 실손보험 보장 구조에도 연쇄 효과가 생기거든요.
관리급여란 비급여를 완전히 급여로 바꾸는 게 아니라, 정부가 가격과 진료 기준을 정해서 관리하는 새로운 분류예요. 2025년 12월 보건복지부가 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선온열치료 3개 항목을 관리급여 대상으로 선정했고, 2026년 2월 19일에 국민건강보험법 시행령 개정안이 공포되면서 법적 근거가 마련됐어요.
핵심은 본인부담률이에요. 관리급여로 전환되면 도수치료 가격이 정부가 정한 수가로 낮아지지만(현재 평균 10만 원대에서 4~5만 원대로 예상), 본인부담률이 95%로 설정돼요. 건강보험이 5%만 부담하는 거예요. 얼핏 보면 "그러면 환자 부담이 더 큰 거 아니야?"라고 생각할 수 있는데, 실손보험 입장에서 중요한 건 이 항목이 '급여'로 인정된다는 점이에요.
실손보험에서 급여 항목은 비급여보다 낮은 자기부담률(20%)이 적용돼요. 예를 들어 도수치료가 관리급여로 전환되어 회당 수가가 5만 원이 되면, 그중 95%(4만 7,500원)가 본인부담금이고, 실손보험이 이 금액의 80%인 3만 8,000원을 보장해 줄 수 있는 구조가 되는 거예요. 다만 이 부분은 아직 실손보험 약관 적용 방식이 확정되지 않았으니, 전문가 상담을 통해 본인 상황에 맞게 확인하는 걸 권장해요.
⚠️ 주의
관리급여 전환은 아직 진행 중인 제도 변화예요. 체외충격파 등 나머지 항목의 관리급여 전환 여부는 추가 논의 중이고, 실손보험 약관에 실제로 어떻게 반영될지는 보험사별로 다를 수 있어요. 현재 시점에서 급하게 보험을 바꾸기보다는 변화를 지켜보면서 판단하는 게 안전해요.
실손보험으로 보장 안 되는 비급여, 정확히 뭐가 있나
비급여라고 다 실손보험으로 보장받을 수 있는 건 아니에요. 어떤 세대 실손보험이든 공통적으로 보장하지 않는 비급여 항목이 있거든요. 제가 처음에 이걸 몰라서 한번 크게 허탕 친 적이 있어요.
와이프가 라식 수술을 받았는데, 실손보험 있으니까 당연히 청구되겠지 했거든요. 근데 돌아온 답변이 "보장 대상 아님"이었어요. 라식·라섹 같은 시력교정술은 모든 세대에서 보장 제외 항목이더라고요. 미용 목적 성형수술, 예방접종(대상포진·HPV 백신 등), 건강검진 추가 항목, 치아교정, 유전자 검사, 줄기세포 치료 같은 고가 비급여도 마찬가지예요.
반면에 실손보험으로 보장이 되는 비급여 항목도 있어요. MRI·CT·초음파 검사, 도수치료(특약 가입 시), 백내장 단초점 수술, 일부 치과 치료(상품에 따라 다름), 한방 치료 중 일부(약침 등)는 대부분 보장돼요.
근데 이게 맞나? 싶은 애매한 항목이 하나 있어요. 비급여 약제비와 수액인데요. 항암제처럼 치료 목적이 명확한 약제는 보장될 수 있지만, 영양 보충 목적의 비타민 주사나 영양수액은 대부분 보장 안 돼요. 같은 주사인데 목적에 따라 보장 여부가 갈리는 셈이에요.
💡 꿀팁
병원에서 진료받기 전에 해당 치료가 급여인지 비급여인지, 비급여라면 내 실손보험 특약으로 보장 가능한지 미리 확인하는 습관을 들이면 불필요한 비용을 줄일 수 있어요. 건강보험심사평가원 홈페이지(hira.or.kr)에서 비급여 진료비 항목을 검색할 수 있고, 내 보험 세대와 특약 가입 여부는 실손24 앱이나 보험사 고객센터에서 확인 가능해요.
내 상황에서 비급여 보장을 최대한 활용하는 전략
1~2세대 가입자라면
비급여 보장 범위가 넓으니까 기본적으로 유지하는 게 유리해요. 다만 보험료 부담이 커졌다면 금융위원회가 추진 중인 계약 재매입 제도를 지켜볼 필요가 있어요. 보험사가 일정 보상금을 주고 기존 계약을 해지한 뒤 5세대로 무심사 전환하는 방식인데, 아직 구체적인 실행 방안이 확정되지 않았으니 섣부르게 결정하지 않는 게 좋아요.
3~4세대 가입자라면
3대 비급여 특약 가입 여부를 반드시 확인하세요. 특약 없이 기본형만 가입했다면 도수치료·주사료·MRI는 보장 대상이 아니에요. 특약이 있다면 연간 한도(도수 350만 원, 주사 250만 원, MRI 300만 원)를 효율적으로 사용하는 게 포인트예요. 특히 4세대는 비급여 보험금을 연 100만 원 이상 받으면 보험료 할증이 적용되니까, 꼭 필요한 치료에 집중해서 청구하는 전략이 필요해요.
5세대 전환을 고려 중이라면
솔직히 이건 좀 아니라고 봐요, 도수치료를 자주 받는 분이라면 5세대가 불리할 수 있어요. 비중증 비급여 보장이 대폭 축소되거든요. 반대로 병원을 거의 안 가는데 보험료 부담만 큰 분이라면 5세대의 30~50% 보험료 인하 효과가 클 수 있어요. 결국 내 의료 이용 패턴에 따라 유불리가 완전히 갈려요.
자주 묻는 질문
Q. 실손보험 보장범위에서 급여와 비급여는 어떻게 다른가요?
A. 급여는 국민건강보험이 적용되는 진료 항목으로 실손보험 기본형에서 보장해요. 비급여는 건강보험 미적용 항목으로 별도 특약 가입 시에만 보장되며, 자기부담금도 급여보다 높아요.
Q. 비급여 3대 항목이란 정확히 무엇인가요?
A. 도수치료·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료, MRI/MRA 세 가지를 말해요. 3세대 실손보험(2017년 4월 이후)부터 기본 보장에서 분리돼 별도 특약으로 보장됩니다.
Q. 4세대 실손보험의 도수치료 보장 한도는 얼마인가요?
A. 비급여 3대 특약 가입 시 도수치료·체외충격파·증식치료는 연간 350만 원, 50회까지 보장돼요. 1회당 자기부담금은 3만 원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액을 공제해요.
Q. 비급여 MRI 비용은 실손보험으로 얼마나 돌려받을 수 있나요?
A. 3~4세대 기준 MRI는 연간 300만 원 한도 내에서 자기부담금 30%를 제외한 금액을 보장받을 수 있어요. 예를 들어 MRI 비용이 60만 원이면 자기부담금 18만 원을 제외한 42만 원을 보상받는 구조예요.
Q. 1~2세대 실손보험은 비급여 3대 항목도 기본 보장인가요?
A. 네, 1~2세대는 3대 비급여가 따로 분리되지 않아 기본 보장에 포함돼 있어요. 다만 통원 의료비 한도(20만~50만 원) 안에서만 보장되기 때문에 고가 검사는 한도를 초과할 수 있어요.
Q. 5세대 실손보험에서 도수치료 보장이 제외된다는 게 사실인가요?
A. 금융위원회 발표 기준으로 비중증 비급여(특약2) 보험금 미지급 대상에 도수·체외충격파·증식치료와 비급여 주사제가 포함돼 있어요. 다만 도수치료가 관리급여로 전환되면 급여 항목으로 인정받아 기본형에서 보장될 가능성이 있으며, 구체적 적용은 약관 확정 후 확인이 필요해요.
Q. 라식·라섹 수술 비용은 실손보험으로 보장받을 수 있나요?
A. 아니요, 라식·라섹 같은 시력교정술은 모든 세대의 실손보험에서 보장 제외 항목이에요. 미용 목적 성형수술, 예방접종, 건강검진 추가 항목 등도 마찬가지로 보장 대상이 아니에요.
Q. 관리급여가 뭔가요? 급여와 뭐가 다른가요?
A. 관리급여는 비급여를 완전히 급여화하지 않고 정부가 가격과 진료 기준만 관리하는 새로운 분류예요. 급여로 인정되지만 본인부담률이 90~95%로 높아 환자 부담 자체는 큰 편이에요. 대신 실손보험에서 급여 항목으로 취급되므로 비급여보다 낮은 자기부담률이 적용될 수 있어요.
Q. 비급여 주사 중 영양수액도 실손보험으로 청구할 수 있나요?
A. 영양 보충 목적의 비타민 주사나 영양수액은 대부분 실손보험에서 보장하지 않아요. 치료 목적이 명확한 주사제(항암제, 일부 면역주사 등)만 보장 대상이며, 동일 주사라도 투여 목적에 따라 보장 여부가 달라지므로 진료 전 확인이 필요해요.
Q. 내 실손보험 세대와 비급여 특약 가입 여부는 어디서 확인하나요?
A. 실손24 앱, 보험다모아 사이트, 또는 가입 보험사 고객센터에서 확인할 수 있어요. 실손24 앱은 가입된 모든 실손보험 정보를 한번에 조회할 수 있어서 가장 편리해요.
실손보험 보장범위는 결국 급여·비급여 구분과 내 보험 세대를 아는 것에서 시작돼요. 특히 2026년은 5세대 출시와 관리급여 전환이 겹치면서 비급여 보장 구조가 크게 흔들리는 시기예요. 당장 뭔가를 바꾸기보다는 내 보험의 현재 보장 내역부터 정확히 파악하고, 변화를 지켜보면서 나에게 맞는 판단을 내리는 게 가장 현명한 전략이에요. 궁금한 건 보험사 고객센터나 금융감독원 1332에 전화해서 확인해 보세요.
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