실손보험료가 올랐다면 현재 세대·자기부담과 약관부터 확인하세요. 같은 세대도 상품·선택형에 따라 조건이 다릅니다.
핵심 요약 · 2026년 10월 23일 확인
- 1·2세대는 계약별 차이가 크며 3세대는 3대 비급여 특약, 4세대는 급여·비급여 분리 구조가 특징입니다.
- 5세대는 2026년 5월 6일 출시됐고 비급여를 중증·비중증으로 구분합니다.
- 갱신과 재가입·계약전환은 다릅니다. 보험료, 실제 이용한 의료비, 제외되는 보장을 함께 확인하세요.
내 실손은 몇 세대인지 어떻게 확인하나요?
현재 상품명과 가입·전환·재가입 이력을 함께 확인해야 합니다. 처음 가입한 연도만 보고 현재 세대를 확정하면 중간에 전환한 계약을 놓칠 수 있습니다.
| 세대 | 통상적인 구분 | 먼저 볼 구조 |
|---|---|---|
| 1세대 | 2009년 표준화 이전 계약 | 약관별 보장·자기부담 차이 큼 |
| 2세대 | 2009년 표준화 이후~2017년 3월 | 표준형·선택형과 가입 당시 약관 |
| 3세대 | 2017년 4월 출시 | 기본형 + 3대 비급여 특약 |
| 4세대 | 2021년 7월 출시 | 급여 주계약 + 비급여 특약 |
| 5세대 | 2026년 5월 6일 출시 | 급여 + 중증·비중증 비급여 특약 |
3세대는 도수치료 등·비급여 주사제·비급여 MRI를 세 특약으로 분리했습니다. 4세대는 급여·비급여, 5세대는 비급여를 다시 중증·비중증으로 나눕니다.
보험회사나 상품명이 기억나지 않으면 보험협회의 내보험찾아줌으로 가입내역을 확인할 수 있습니다. 조회 뒤 보험증권·약관으로 현재 세대와 보상조건을 확인하세요.
자기부담률만 보면 지급액을 알 수 있나요?
통원 최소공제금액과 담보 한도까지 봐야 합니다. 비율이 같아도 보장대상 의료비, 기관 종류, 실제 가입 특약이 다르면 보험금이 달라집니다.
| 세대 | 급여·비급여 자기부담 비교 | 추가 확인 |
|---|---|---|
| 1·2세대 | 계약별 상이, 유형에 따른 차이 | 무조건 전액 보장으로 단정 금지 |
| 3세대 | 급여 10%/20% 등 유형별, 기본 비급여 20%, 3대 특약 30% | 선택형·표준형 및 통원 공제 |
| 4세대 | 급여 20%, 비급여 30% | 통원 최소 1만/2만원, 비급여 3만원과 비교 |
| 5세대 | 급여 입원 20%, 중증 비급여 입원 30%, 비중증 입원 50% | 통원 연동률·최소공제 및 특약 선택 |
5세대 급여 통원은 보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 적용한 금액, 해당 의료비의 20%, 병·의원과 약국 1만원 또는 종합·상급종합병원과 약국 2만원 중 큰 금액을 공제하는 구조입니다. 모든 통원이 일률 20%라는 뜻은 아닙니다.
정부 예시처럼 총 급여 의료비 50만원 중 환자 부담이 20만원이고 건강보험 본인부담률이 40%라면 연동 공제액은 8만원입니다. 20%인 4만원·최소 1만원과 비교해 8만원을 공제하고 12만원을 지급하는 예시입니다. 실제 계약의 보장대상·한도 충족을 전제로 합니다.
5세대 중증과 비중증은 무엇이 다른가요?
중증 비급여 특약1은 산정특례 대상 질환과 관련 합병증 치료를 중심으로 보장하고, 비중증 특약2는 보상한도와 자기부담이 다릅니다. 진료명이 비슷하다는 이유로 둘 중 어느 특약인지 임의로 확정하지 마세요.
특약1의 연간 한도는 5,000만원, 통원 회당 20만원입니다. 입원에 별도 총액 한도가 없다는 설명도 연간 보상한도 자체가 없다는 뜻은 아닙니다. 연 자기부담 500만원 상한은 상급종합·종합병원 입원 중증 비급여에 적용합니다.
특약2는 연 1,000만원, 통원 일당 20만원, 병·의원 입원 회당 300만원 기준이며 입원 자기부담률은 50%입니다. 일부 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제·미등재 기술 등은 제외될 수 있습니다. 의료기술 재평가 D등급 치료는 두 비급여 특약 모두 보장 제외로 안내됐습니다.
5세대 비급여 특약1·2는 선별 가입할 수 있습니다. 보장 축소와 보험료 인하가 함께 일어날 수 있으므로, 최근 진료비 세부내역서의 급여·비급여 구분을 현재 약관과 전환 후 약관에 각각 대조해 보세요.
보험료 할인·할증은 전체 금액에 붙나요?
4세대 비급여 차등제는 전체 보험료가 아니라 비급여 특약 보험료를 대상으로 합니다. 5세대는 비중증 비급여 특약2의 차등 구조와 별도의 무사고 할인을 나눠 확인해야 합니다.
4세대는 2024년 7월 1일 이후 갱신 시점부터 직전 1년 비급여 보험금 수령액에 따른 등급을 적용합니다. 미수령은 할인, 100만원 미만은 유지, 100만~150만원 미만은 100%, 150만~300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 할증 구간입니다. 미수령 할인율은 회사별로 달라 고정 5%로 확정하지 않습니다.
산정특례 대상 질환이나 장기요양 1·2등급 판정자 관련 의료비 등 등급 산정 제외 항목은 적용 요건을 확인해야 합니다. 회사에서 제외 대상과 본인의 예상 등급을 확인하세요.
5세대 특약1은 차등제 대상에서 제외하고 특약2에 차등 구조를 둡니다. 직전 2년 특약2 보험금 미수령 시 다음 1년 전체 실손계약 보험료 10% 무사고 할인도 별도로 안내됐습니다. 각각의 적용 시점·유예는 현재 약관에서 확인하며 지금 모두 즉시 적용된다고 읽지 않습니다.
유지·전환과 11월 예정 제도는 어떻게 비교하나요?
현재 연간 보험료와 실제 의료이용, 전환 뒤 보장 제외·자기부담을 같은 기간으로 비교하세요. 비싼 구세대는 무조건 유지하거나 새 세대는 무조건 유리하다는 결론은 내릴 수 없습니다.
- 현재 보험증권의 특약·통원 공제·재가입 조건을 확인합니다.
- 최근 진료·보험금 내역에서 전환 뒤 제외되거나 자기부담이 커지는 항목을 찾습니다.
- 현재 회사의 전환 견적과 유지 견적을 같은 조건으로 비교합니다.
- 전환 철회 조건과 적용 가능한 할인제도의 시작일을 확인한 후 결정합니다.
기존 1~4세대에서 같은 회사 5세대 전환은 원칙적으로 별도 심사 없이 가능하지만 보장종목 확대·철회 후 재전환 등에는 심사가 필요할 수 있습니다. 타사 신규가입과 구분하고 기존 보험을 먼저 해지하지 마세요.
2013년 3월 이전 재가입 조건 없는 초기 실손에는 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도가 2026년 11월 예정으로 발표됐습니다. 선택형은 일부 비급여 보장 제외나 자기부담 상향을 선택하는 방식이고, 전환 할인은 발표 당시 3년간 50% 할인 예시입니다. 10월 23일 현재 개인별 확정 할인으로 계산하지 말고 시행 시 회사별 최종 조건을 확인하세요.
자주 묻는 질문 (FAQ)
계약·고지 내역에 따라 달라지는 부분은 해당 기관에 확인하세요.
처음 가입한 해만 알면 세대가 확정되나요?
중간에 전환·재가입했다면 달라질 수 있습니다. 현재 상품명과 보험증권·약관을 함께 확인하세요.
5세대의 자기부담 상한은 모든 치료에 적용되나요?
500만원 상한은 상급종합·종합병원 입원 중증 비급여에 관한 기준입니다. 모든 의료비의 연간 상한이 아닙니다.
전환 후 기존 계약으로 돌아갈 수 있나요?
금융위 안내상 보험금 미수령이면 6개월 이내 철회할 수 있고, 3개월 이내에는 지급 사유가 생겨도 가능합니다. 실제 계약 조건을 확인하세요.
11월 할인은 지금 확정 보험료에 넣어도 되나요?
2026년 10월 23일 기준 미래 시행 예정 제도입니다. 대상 계약과 회사별 최종 할인·보장 조건을 확인하기 전 확정 적용액으로 계산하지 마세요.
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작성 및 팩트체크: 더올라가(TheOllaga) 생활금융·정책 리서치팀
확인일: 2026-10-23. 금융위원회 2017·2021·2026년 실손 개편·출시 자료 및 보험협회 가입내역 확인 경로. 개인별 요건과 실제 적용 결과가 달라질 수 있으므로 최종 신청 전 해당 기관의 최신 안내를 확인하세요.
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