병원비가 수백만 원 넘게 나왔는데 일부를 돌려받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요? 본인부담상한제를 활용하면 2026년 기준 소득분위에 따라 최소 90만 원 초과분부터 환급받을 수 있어요.
저도 2024년에 가족이 큰 수술을 하면서 병원비가 600만 원 가까이 나온 적이 있거든요. 그때 처음으로 본인부담상한제라는 걸 알게 됐는데, 솔직히 처음엔 "이런 제도가 진짜 있어?" 싶었어요. 공단 홈페이지에 들어가서 조회해보니까 환급 대상이 맞더라고요. 결국 130만 원 넘게 돌려받았는데, 신청 안 했으면 그냥 날릴 뻔했어요.
문제는 이 제도를 모르는 분들이 아직 너무 많다는 거예요. 보건복지부 발표에 따르면 2024년 기준 환급 대상자가 213만 명이 넘었는데, 사후환급은 직접 신청해야 받을 수 있는 금액도 있거든요. 매년 8월쯤 공단에서 안내가 나오는데, 이걸 스팸으로 오인하고 넘기는 분들도 꽤 됩니다.
그래서 이번 글에서는 2026년 기준 본인부담상한제가 정확히 뭔지, 소득분위별 상한액은 얼마인지, 그리고 환급 신청은 어떻게 하는지까지 한번에 정리해봤어요.
본인부담상한제가 정확히 뭔가요
본인부담상한제는 1년 동안(1월 1일~12월 31일) 건강보험이 적용되는 의료비 중 본인이 부담한 금액의 총합이 소득수준별로 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도예요. 국민건강보험법 시행령 제19조에 근거하고 있고, 건강보험 가입자라면 누구나 대상이 됩니다.
쉽게 말하면 이런 거예요. 소득 1분위에 해당하는 분이 1년간 병원비 본인부담금을 150만 원 냈다고 가정해볼게요. 2026년 기준 1분위 상한액이 90만 원이니까, 초과분인 60만 원을 공단에서 돌려주는 구조입니다.
다만 여기서 헷갈리는 부분이 하나 있어요. "건강보험 적용 의료비"만 해당된다는 점이에요. 비급여 항목(비급여 MRI, 2~3인실 입원료, 선별급여 본인부담금 등)은 상한액 산정에서 빠지거든요. 처음에 저도 "병원비 전체가 해당되는 줄 알았는데 아니네?" 하고 좀 당황했어요.
적용 제외 항목 꼭 확인하세요
국민건강보험공단 공식 안내에 따르면 본인부담상한제에서 제외되는 항목은 생각보다 꽤 됩니다. 건강보험 미적용 MRI 비용, 상급병실료 차액, 본인부담 전액 진료비, 비급여 진료비 전반, 보험료 체납 후 진료비가 모두 제외 대상이에요. 추나요법이나 임플란트 본인일부부담금도 빠집니다.
그래서 병원비 영수증을 볼 때 "급여 본인부담금"이라고 적힌 항목만 상한제 계산에 들어간다고 보면 돼요. 영수증 한번 꼼꼼히 확인해보는 게 첫 번째 단계입니다.
2026년 소득분위별 상한액 한눈에 보기
본인부담상한제에서 가장 중요한 건 "내 소득분위가 몇 분위인가"예요. 소득분위에 따라 상한액이 90만 원부터 843만 원까지 크게 차이가 나거든요. 같은 500만 원짜리 병원비를 냈어도 1분위는 410만 원을 돌려받고, 10분위는 한 푼도 못 받는 구조입니다.
2026년 기준 소득분위별 본인부담상한액은 아래와 같아요.
| 소득분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만 원 | 143만 원 |
| 2~3분위 | 112만 원 | 181만 원 |
| 4~5분위 | 173만 원 | 245만 원 |
| 6~7분위 | 326만 원 | 404만 원 |
| 8분위 | 446만 원 | 580만 원 |
| 9분위 | 536만 원 | 698만 원 |
| 10분위 | 843만 원 | 1,096만 원 |
2025년 대비 전체적으로 소폭 인상됐어요. 1분위는 89만 원에서 90만 원으로, 10분위는 826만 원에서 843만 원으로 올랐습니다. 매년 건강보험료 인상률에 연동되어 조금씩 오르는 구조라 큰 변화는 아니지만, 정확한 금액을 확인해두는 게 좋아요.
📊 실제 데이터
보건복지부 발표에 따르면 2024년 귀속분(2025년 8월 환급) 기준 본인부담상한제 환급 대상자는 213만 5,776명, 총 환급액은 2조 7,920억 원이었어요. 1인당 평균 약 131만 원을 돌려받은 셈이에요. 소득 하위 50% 이하 대상자가 전체의 88%를 차지했습니다. (출처: 보건복지부 2025년 8월 발표)
내 소득분위는 어떻게 확인하나요
소득분위는 연평균 건강보험료 납부액을 기준으로 산정돼요. 직장가입자는 보수월액보험료, 지역가입자는 세대 단위 보험료를 기준으로 1~10분위가 나뉩니다.
확인 방법은 크게 세 가지가 있어요. 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)에 로그인해서 '보험료 조회/납부' 메뉴에서 확인하는 방법이 가장 정확하고, The건강보험 모바일 앱에서도 동일하게 조회 가능해요. 전화로는 공단 고객센터 1577-1000에 문의하면 상담원이 안내해줍니다.
다만 주의할 점이 하나 있어요. 소득분위는 해당 진료연도의 연평균 보험료 기준이라 미리 정확한 분위를 알기 어렵고, 보통 다음 해 8월경 최종 확정돼요. 그래서 사전급여 적용 시에는 일단 최고 상한액(10분위 기준)이 적용되고, 이후에 실제 분위에 맞춰 차액을 사후 환급하는 방식입니다.
사전급여와 사후환급 차이 제대로 이해하기
본인부담상한제는 "사전급여"와 "사후환급" 두 가지 방식으로 운영돼요. 이 차이를 모르면 환급 시점이 완전히 달라지기 때문에 꼭 구분해둬야 합니다.
사전급여는 같은 병원에서 자동 적용
사전급여는 동일한 병원에서 1년간 발생한 급여 본인부담금이 최고상한액(2026년 기준 843만 원)을 넘으면, 초과분을 병원이 공단에 직접 청구하는 방식이에요. 환자 입장에서는 상한액까지만 내면 되니까 추가 신청 없이 자동으로 적용됩니다.
다만 사전급여는 무조건 10분위 기준(최고상한액)으로 먼저 적용돼요. 실제 소득분위가 1분위인 분도 병원에서는 843만 원까지 부담하게 되는 거예요. 그 차액은 다음 해에 사후환급으로 돌려받는 구조입니다.
사후환급은 직접 신청이 필요해요
사후환급은 여러 병원에서 나눠 진료받은 경우에 해당돼요. A병원에서 300만 원, B병원에서 200만 원 이런 식으로 분산 지출한 본인부담금을 공단이 연말에 합산해서, 내 소득분위별 상한액을 초과한 금액을 다음 해 8월 말경에 환급해주는 방식이에요.
매년 8월 말~9월 초에 공단이 안내 우편물을 발송하고, 이후 홈페이지나 앱으로 신청하면 보통 1~2일 내에 입금됩니다. 2025년에는 9월 2일부터 13일 사이에 순차 입금됐어요.
⚠️ 주의
사후환급금은 공단에서 안내를 보내주지만, 계좌 미등록 등의 이유로 지급이 보류되는 경우가 있어요. 특히 안내 우편을 스팸이나 홍보물로 오인해서 그냥 버리는 분들이 꽤 많습니다. 공단 우편물은 꼭 열어보시고, 미수령 환급금이 있는지 홈페이지에서 수시로 확인하는 게 안전해요.
환급 신청 방법 3가지 채널 비교
사후환급금 신청 채널은 온라인, 앱, 전화 세 가지예요. 저는 세 가지 다 써봤는데 각각 장단점이 있더라고요.
온라인 신청 (홈페이지)
국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)에 접속해서 로그인한 뒤, '민원여기요' 메뉴에서 '본인부담금환급금 신청'을 찾으면 돼요. 공인인증서, 금융인증서, 간편인증 모두 가능합니다. 대상 여부 조회부터 계좌 등록, 신청까지 한 화면에서 처리할 수 있어서 PC 사용이 편한 분들한테 추천해요.
모바일 앱 신청 (The건강보험)
스마트폰에 'The건강보험' 앱을 설치하면 동일하게 신청할 수 있어요. 메뉴에서 '환급금 조회/신청'을 누르고 본인인증 후 진행하면 됩니다. 앱이 좀 느린 편이긴 한데, 밖에서 바로 처리할 수 있다는 게 장점이에요.
전화 신청 (1577-1000)
공단 고객센터에 전화해서 본인 확인 후 구두로 신청하는 방법도 있어요. 인터넷이나 앱 사용이 어려운 어르신들한테 이 방법이 좋습니다. 다만 통화 대기가 길어질 수 있어서 오전 일찍 전화하는 게 낫더라고요.
이 외에도 팩스, 우편, 지사 직접 방문 신청이 가능해요. 지사 방문 시에는 '본인부담상한액 초과금 지급 신청서'를 작성해서 제출하면 됩니다.
실제 환급까지 겪어보니 이런 점이 달랐어요
2024년 여름, 어머니가 무릎 인공관절 수술을 받으셨어요. 한 병원에서 입원부터 수술, 재활까지 진행했는데 급여 본인부담금만 430만 원이 나왔거든요. 비급여 포함하면 700만 원 가까이 됐지만, 상한제는 급여 항목만 해당되니까 430만 원 기준으로 계산해야 했어요.
어머니 소득분위가 2~3분위였는데, 2024년 상한액이 108만 원이었어요. 그러면 430만 원에서 108만 원을 뺀 322만 원이 환급 대상이 되는 건데요. 근데 이게 한 병원에서 다 발생한 금액이라 사전급여가 일부 적용됐고, 나머지는 사후환급으로 2025년 9월에 받았어요.
처음엔 "사전급여랑 사후환급이 뭐가 다른 거야?" 싶어서 공단에 전화까지 했거든요. 상담원분이 친절하게 설명해주셨는데, 결국 핵심은 이거였어요. 사전급여로 일단 10분위 기준(808만 원)까지만 부담하게 해주고, 실제 분위 확정 후 차액을 사후환급으로 받는 구조. (나중에 안 사실인데 이 이중 구조를 모르는 분이 정말 많더라고요.)
💬 직접 해본 경험
환급금 신청은 The건강보험 앱으로 했는데, 조회 버튼 누르자마자 바로 대상 금액이 떴어요. 계좌 등록하고 신청 완료까지 딱 3분. 입금은 이틀 뒤에 됐습니다. 생각보다 너무 간단해서 오히려 "이걸 왜 진작 안 했지?" 싶었어요.
많이 오해하는 부분 3가지 바로잡기
본인부담상한제를 찾아보면서 잘못 알려진 정보가 꽤 많다는 걸 느꼈어요. 특히 아래 세 가지는 확실히 구분해둬야 합니다.
비급여도 포함된다? 아니에요
가장 흔한 오해가 "병원비 전체가 상한제 대상"이라는 거예요. 틀렸어요. 건강보험이 적용되는 급여 본인부담금만 해당됩니다. 비급여 MRI, 상급병실료, 선별급여 본인부담금 등은 전부 제외예요. 병원 영수증에서 '급여 본인부담' 항목만 보세요.
자동으로 환급해준다? 반만 맞아요
사전급여는 같은 병원 내에서 자동 적용되지만, 사후환급은 신청이 필요해요. 공단에서 안내 우편을 보내주긴 하지만, 계좌 등록이 안 되어 있거나 신청을 안 하면 받지 못하는 금액이 발생합니다. 특히 여러 병원에서 나눠 치료받은 경우에는 사후환급 대상인지 꼭 직접 확인해야 해요.
실손보험이랑 중복으로 받을 수 있다? 순서가 있어요
본인부담상한제로 환급받은 금액은 실손보험 청구 시 차감돼요. 즉 본인부담상한제 환급이 먼저 적용되고, 나머지 자기부담금에 대해 실손보험 청구가 가능한 구조입니다. 이 순서를 모르고 실손보험부터 청구하면 나중에 정산이 복잡해질 수 있으니 주의하세요.
환급 대상인지 셀프로 확인하는 방법
내가 환급 대상인지 미리 가늠해보는 방법이 있어요. 정확한 확정은 다음 해 8월에 공단이 해주지만, 대략적인 판단은 지금도 가능합니다.
먼저 올해 1월부터 지금까지 방문한 모든 병원의 영수증을 모아보세요. 각 영수증에서 '급여 본인부담금' 항목만 합산합니다. 그다음 내 건강보험료 납부 내역으로 대략적인 소득분위를 확인하고, 위 표의 해당 분위 상한액과 비교하면 돼요.
예를 들어 급여 본인부담금 합계가 250만 원이고, 내 분위가 4~5분위(상한액 173만 원)라면 약 77만 원 정도 환급 가능성이 있는 거예요. 물론 최종 금액은 공단이 의료기관 청구 데이터를 전수 합산해서 확정하기 때문에 오차가 있을 수 있지만, 미리 감을 잡아두면 도움이 됩니다.
💡 꿀팁
The건강보험 앱 또는 공단 홈페이지에서 '진료비 확인 서비스'를 이용하면 올해 사용한 급여 본인부담금 총액을 한번에 조회할 수 있어요. 영수증을 일일이 모으지 않아도 되니까 이 방법이 훨씬 편합니다. 건강보험 의료비 부담이 큰 해에는 수시로 확인해보는 습관을 들이면 좋겠어요.
한 가지 더 말씀드리면, 본인부담상한제는 개인 상황에 따라 환급 금액이 크게 달라질 수 있으니 중요한 의료 결정 전에는 전문가 상담을 받아보는 것도 방법이에요. 공단 고객센터(1577-1000)에서 무료로 상담받을 수 있습니다.
자주 묻는 질문
Q. 본인부담상한제 환급 대상자는 누구인가요?
A. 건강보험 가입자(직장가입자, 지역가입자, 피부양자 포함)라면 누구나 대상이에요. 1년간 급여 본인부담금 총액이 소득분위별 상한액을 초과하면 자동으로 환급 대상이 됩니다.
Q. 2026년 본인부담상한제 최고상한액은 얼마인가요?
A. 2026년 일반 최고상한액은 843만 원이고, 요양병원 120일 초과 입원 시에는 1,096만 원이에요. 2025년 대비 각각 17만 원, 22만 원 인상됐습니다.
Q. 사후환급금은 언제 지급되나요?
A. 전년도(1~12월) 의료비를 다음 해 8월 말경에 공단이 최종 합산 후 환급 안내를 발송해요. 신청하면 보통 1~2일 내에 등록 계좌로 입금됩니다. 2025년에는 9월 초에 순차 입금됐어요.
Q. 비급여 항목도 본인부담상한제에 포함되나요?
A. 아니요. 비급여 MRI, 상급병실료 차액, 선별급여 본인부담금, 추나요법, 임플란트 본인일부부담금 등은 상한액 산정에서 제외돼요. 건강보험 적용 급여 본인부담금만 해당됩니다.
Q. 내 소득분위는 어디서 확인하나요?
A. 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) 또는 The건강보험 앱에서 로그인 후 '보험료 조회/납부' 메뉴에서 확인할 수 있어요. 전화(1577-1000)로도 문의 가능합니다.
Q. 사전급여와 사후환급의 차이가 뭔가요?
A. 사전급여는 같은 병원에서 연간 본인부담금이 최고상한액을 넘으면 자동 적용되는 방식이에요. 사후환급은 여러 병원 이용 시 연간 합산액이 개인별 상한액을 넘으면 다음 해에 돌려받는 방식으로, 직접 신청이 필요합니다.
Q. 실손보험과 본인부담상한제를 동시에 받을 수 있나요?
A. 본인부담상한제 환급이 먼저 적용되고, 환급 후 남은 본인부담금에 대해 실손보험 청구가 가능해요. 중복 수령은 안 되고 순서가 정해져 있으니, 상한제 환급 여부를 먼저 확인한 뒤 실손 청구하는 게 좋습니다.
Q. 환급금 신청 기한이 있나요?
A. 본인부담상한액 초과금 청구 소멸시효는 3년이에요. 공단에서 안내를 받은 시점부터 3년 이내에 신청하지 않으면 환급금이 소멸되니 꼭 기한 내에 신청하세요.
Q. 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액이 다른 이유는 뭔가요?
A. 요양병원에 120일을 초과 입원하면 별도의 높은 상한액이 적용돼요. 장기 입원으로 인한 과도한 재정 부담을 방지하기 위한 제도적 장치인데, 2026년 기준 1분위 143만 원에서 10분위 1,096만 원까지 일반 상한액보다 높게 설정되어 있습니다.
Q. 가족 중 한 명이 병원비를 많이 썼는데 합산할 수 있나요?
A. 본인부담상한제는 개인 단위로 적용돼요. 가족 구성원의 의료비를 합산하는 것은 불가능하고, 각 개인이 자신의 소득분위 기준 상한액을 넘어야 환급 대상이 됩니다.
병원비가 부담되는 해일수록 본인부담상한제는 꼭 챙겨야 할 제도예요. 올해 의료비 지출이 많았다면 내년 8월 공단 안내를 꼭 확인하시고, 미리 소득분위와 급여 본인부담금 총액을 체크해두세요. 모르면 0원, 알면 수백만 원이 달라지는 제도입니다.
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